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ヒヤリハットの事例【医療現場の冷やっとするアンケート】


医療現場における「ヒヤリハット事例」について、
アンケート調査をしてみました。

私自身の経験についても、先日記事にしてみましたので、
よかったら覗いてみてくださいね(´▽`)

⇒ 手術室でのヒヤリハット、インシデント体験談

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ヒヤリハットの事例【医療現場の冷やっとするアンケート】 SKU UPC Model

危うく・・

あいさん 

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0.5と少ないですが、酸素をしている患者様がいて、常に酸素をしているのに、酸素がOFFになったと先輩が勘違いし丸一日、酸素なしで過ごさせ入浴もさせ、その後、サチュレーションが90台まで低下。周りのナースが気付いていなかったら危うく・・・


薬の間違い

みはるさん 

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患者さんに渡す内服薬を取り違えそうになったことがありました。

患者さん本人に、違うと指摘され気がつきました。
命に関わる内服薬ではなかったとはいえ、もし患者さんが気がつかない方だったら間違えて内服させていたと思うとゾッとします。


ラシックス

HOBOさん 

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ラシックスを内服中の患者さんで、あまり効果が得られず当日の採血結果で、ラシックス注射追加の指示が出ました。 

毎朝ラシックスを0.5錠内服中で、朝すでに内服していたにもかかわらず、その容量を計算にいれないまま追加しようとして自分で気がついたことです。


薬剤のミスで

よーこさん 

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救急車で急患が入り、救命処置をしていた時に使うかはわからないが、いつ使ってもいいように必要な薬剤を用意するよう言われ調味する。

その薬剤は吸入用と注射用があり、本当は注射用で作成しなければいけなかったが、作成したのは吸入用であった。
実際は使用はしなかったというヒアリハットがあった。


手技のミス

harurunさん 

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廃用症候群の80歳代男性。バルンカテーテル留置。
定期のバルンカテーテル交換日。古いカテーテルを抜き、新しいカテーテルを挿入、排尿を確認してバルンに蒸留水を注入したところ、血液の流出が認められた。
直ちに蒸留水を回収しカテーテルを抜去。尿道口からの流出は見られないので、再びカテーテルを挿入。
やはり、血液の混入した尿の流出があったため、留置した。
上司と担当医師に報告。
原因は、尿道口でのバルン拡大による出血。
経過観察し、数時間で出血は見られなくなった。


針刺し

harurunnさん 

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・「針刺し」
詰所の清掃。
「ノボペン」の針先が落ちていた。
キャップが付いていたように見えたので、素手で拾ったが、誤って針で指先を刺した。
直ちに流水下で創部を洗い、上司に報告。
当時、HBs(+)の患者もインスリン注射していたので、その後半年にわたり血液検査したが、異常は見られなかった。


irukaさん 

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患者さんの薬が入れ代わっていたが、服用してもらう前に看護師二人で読み合わせをして薬が入れ違っていることに気がつき未然に防ぐことができました。

何度も確認していてもヒヤリハットはおこってしまいます。何重ものチェックが必要です。


アレルギー

ほおたんさん 

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入院患者さんの食事として、サバの味噌煮を提供したときのことです。

実はその患者さんがサバアレルギーだったのですが、食事箋に記載されておらず、知らなかった私は危うくそのまま提供するところでした。

すんでのところで発見できましたが、一歩間違えると大変なことになっていました。


口頭での説明はトラブルの元

いっしーさん 

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患者さんの担当医から口頭説明で受けた注射箋の投与指示量と、注射箋に記載されていた指示量に差異があり、おかしいなと思って問い合わせました。

こういった場合、口頭指示は受けないことになっているのですが、たまに口頭で指示される医師がいるので困ります。


骨折

なっつさん 

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病棟を見回っていると、トイレから出てきた車椅子の患者さんが転倒しました。

抱き起こしたときに足の痛みを訴えられたのですが、元々骨折で入院していた患者さんでした。
しかし何となく気がかりで様子を見ていました。

後日レントゲンを撮ると、違う箇所から骨折が発覚しました。気にかけていて良かったです。


内服薬の渡し間違い

あるある子さん 

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ある患者さんに内服薬を渡したところ、後で間違った薬であることが発覚しました。
患者さんはそのまま飲んでしまったのですが、不幸中の幸いで健康被害は起こらず、ヒヤッとしました。

内服薬の渡し間違いなどのイージーミスは、医療現場ではよく起こることです。


老人保健施設

たくみんさん 

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昔老人保健施設で働いていた際に、患者さんと歩行訓練をしており、ふと目を離した隙に転倒しそうになっていた。

慌てて支えて何事もなかったが、冷や汗が額にあふれてしまった。
老人保健施設ではよくある話かもしれません。


ダブルチェックが定着しなくて

なずなさん 

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精神科病院で働いており、夜勤帯で薬を患者さんへ上げている時に少しぼーっとして患者さんの対応をしていたら危うく患者さんを間違えて与薬をするところだった。

薬はダブルチェックが基本ですが、中々定着しないのでヒヤリハットは多いです。


鏡開きにて

りょうさん 

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正月が終わり鏡開きでお汁粉が昼食でふるまわれた時のことです。
いつも通り患者さんを観察していると静かですが明らかに顔色が悪く詰まらせている患者さんを発見。
すぐに背部殴打法で対応し事なきを得ましたが、ひやりとしました。


必要のないワクチンを打ってしまった・・・

美穂さん 

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乳幼児の定期予防接種で、その日のその時間に打つワクチンが数種類あり薬局が払い出したワクチンの種類と本数を当日接種予定者のリストをみて突合点検していなかったが為に、当日接種する予定のないワクチンが1本紛れているのに気づけなかった。

結果、そのワクチンが乳幼児に接種されてしまいその乳幼児は既に接種済みで打つ必要のないワクチンをうってしまった。

払い出された薬品とリストをつけあわせていれば薬局のミスに気づき未然に防げたが、しなかったために起こってしまった。


気が抜けませんね

りんさん 

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精神科で隔離室担当の時はいつもヒヤリハットに出くわします。

例えば、壁をはがして口に入れようとしたり、自分の排せつ物を投げようとしたりと、緊急を要する対応があるものです。

他にも急に意識がなくなったりもするので気が抜けません。


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