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長期療養の大きな課題“褥瘡”についてのアレコレとは


●褥瘡の原因や治療、予防についてのまとめ

褥瘡(じょくそう)とは、寝たきりなどによる同一部位への持続的な圧迫によって、
その圧迫部位の血流が悪くなったり滞ったりすることで発生する、
皮膚および皮下組織の損傷のすべてを指します。

一般的には「床ずれ」とも呼ばれ、この損傷が起こると皮膚が赤みを帯びたり、
ただれたりして傷になってしまいます。

この褥瘡の発生には実に多くの要因が絡み合っているので、
予防したくて様々な対応を取っていたとしても、
大小関わらずその発生の頻度が高くなってしまっているのが現状となっているのではないでしょうか。

実際、病院施設の中に“褥瘡ケアチーム”が作られている所が多かったり、
認定看護師のカテゴリに設定されているという点も、
そんな現状が反映されているのではないかと思います。

そんな褥瘡について、基本的な情報をおさらいしてみたいと思います。

なぜおこる?原因は?

健康な人は、長時間座ることがあったり、普段睡眠をとっているときでも
同じ部位に長時間圧迫が加わらないよう体勢を変えるなどして対処します。

しかし、疾病によって自力での体位変換ができない患者さんや、
後遺症などによって運動機能の麻痺や感覚障害が起こってしまっている場合には、
介助者が体勢を変えてあげないと同一部位への圧迫を解除することができません。

そのため圧迫され続けた皮膚組織の細胞には、十分な酸素や栄養が行きわたらなくなってしまい、
さらにそこに摩擦やずれなどの刺激も繰り返し加わることによって、
結果その組織は損傷・壊死し褥瘡となってしまいます。

好発部位

しびれや麻痺などの感覚鈍麻や、運動機能に障害があるなどの理由によって
自力で身体が動かせなかったり、
痩せ型の体型であるために骨が突出している、皮膚や筋肉の衰えで肌に弾力がなくなり
シワやたるみがある、排泄失禁がある、おむつ着用や多汗によって常に皮膚が湿潤している、
栄養状態が偏っている、抗がん剤やステロイドなどの薬の副作用によって免疫力が低下している
といった発生リスクがあるのですが、これらの要因が1つずつしかないといった患者さんの方が極めて少なく、
一人でいくつも持ち合わせているという事例がほとんどだと思います。

骨が突出していたり、シワやたるみが多い部位が褥瘡になりやすいため、
好発部位としては体位別に以下が挙げられます。

仰臥位:後頭部、肩甲骨部、肘頭部、仙骨部、踵骨部
側臥位:耳介部、肩峰突起部、肋骨部、腸骨部、大転子部、膝関節部、踵骨部(外果・内果)
腹臥位:耳介部、肩峰突起部、乳房(女性)、性器(男性)、膝関節部、趾部

予防から見たNPUAP分類とは?

出来てしまった褥瘡は、軽度のものから重度のものまで
その形状によって重症度が分類されています。

しかし、一口に分類されていると言っても「治療」の観点から作成されたグレード分類のものや、
「予防」の観点から作成されたステージ分類のものなど、
少しずつ表現の違った複数の分類表があるため、参考にする際には注意が必要となっています。

以下の分類は、NPUAP分類によるものですが、「予防」を重視した分類となっているため
看護の観点から把握しやすいものと言えるのではないかと思います。

Ⅰ型:皮膚の限局的な発赤、圧迫しても蒼白にならない。表皮に損傷なし
Ⅱ型:表皮と真皮を含む皮膚の部分欠損。水泡やびらんあり
Ⅲ型:皮下組織に及ぶ損傷。ポケットが形成されることもある
Ⅳ型:筋肉・骨・支持組織にまで及ぶ深い欠損。ポケットの形成があり、治療に手術が必要な場合もある

また、乾燥して硬くなった壊死組織は『エスカー』、
水分を含んでいて軟らかい黄色調の壊死組織は『スラフ』と呼ばれます。

発生リスクのアセスメントスケール

褥瘡になりやすい要因については先にも記したのですが、
それらのリスクを事前にアセスメントして把握しておくことで、
予防や観察につなげるためのアセスメントツールが現在の臨床現場では「3種類」用いられています。

1つは、国際的に用いられているブレーデンスケールです。

知覚の認知、湿潤、活動性、可動性、栄養状態、摩擦とズレの6項目から
褥瘡発生のリスクをアセスメントするツールで、最低6点から最高は23点で評価をします。

このスケールでは点数が低いほどハイリスクとなっています。
日本では、病院が14点、施設では16点以下が褥瘡発生の危険点とされています。

2つめは日本で開発されたK式スケールです。

「前段階要因(自力体位変換不可、骨突出あり、栄養状態悪い)」と「引き金要因(体圧の増加、湿潤の増加、ずれの増加)」からリスク評価を行っていきます。

このスケールでは、点数が高くなるほど褥瘡発生のリスクが高いとされています。

K式スケールでは、縦断的に評価をすることが可能で、引き金要因の点数が高くなったときにリスクが増加していると判断することができます。

3つめはOHスケールです。

日本国内で行われた厚生労働省長寿科学総合研究班による調査から“日本人における褥瘡危険因子”が初めて検出され、それをもとに作成されました。

自力体位変換(意識状態、麻酔、麻痺、安静度)、病的骨突出、浮腫、関節拘縮の4つの危険要因を評価するもので、患者自身の危険要因のみが含まれた簡潔なスケールとなっています。

このOHスケールでは、ブレーデンスケールやK式スケールに含まれる「湿潤」や「栄養状態」などの評価項目は含まれていないものの、“褥瘡発生リスクが高い人”を区別し、長期療養のみでなく急性期やICU入床中の患者にも適応できることが大きな特徴となっています。

このスケールでは、点数が高くなるほどハイリスクとなります。

治療の方法とは?

日本褥瘡学会のガイドラインによる治療方法は、

(1)保存的治療…外用薬剤、創傷被覆材(ドレッシング材)
(2)物理療法(創面に物理的な刺激を与える)…電気刺激療法、超音波療法、水治療法、
光線治療法、電磁波刺激療法、陰圧閉鎖療法、高圧酸素療法など
(3)外科的治療(手術療法)

が挙げられています。

これらに加えて、実際の臨床現場ではクッションや徐圧マットを用いた
2時間毎の体位変換といった予防策などによって、褥瘡対策が行われているのではないかと思います。