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IVH管理≪リスクと合併症と注意点≫


●リスクの多いIVH、その合併症と注意点とは

経口的な栄養摂取ができなくなってしまった場合には、他の経路から栄養を補給しなければならないのですが、その方法としては胃?や腸?の造設や経鼻チューブの留置といった経腸栄養法と、末梢静脈や中心静脈のルートから補給する静脈栄養法があります。

そもそも、普段健康な人が食べ物などを摂取することによって栄養を補給するためには、嚥下機能や腸における消化・吸収の機能も正常でなければなりません。

“経口的な栄養摂取ができない”という状態には、それらの咀嚼・嚥下機能や腸などの器質的な変化によるものがあったり、経口的に栄養を摂取すると原疾患に悪影響を及ぼすという場合、または手術前後の栄養状態のコントロールを目的に行う場合などがあり、これらの原因によって経腸栄養そのものが不可能で、静脈栄養しか選択肢がないということも出てきてしまいます。

静脈栄養のメリット・デメリット

そうなってしまうと必然的に静脈栄養を選択しなければならないのですが、末梢静脈栄養では輸液の投与が容易に実施できるというメリットがある半面、高カロリーで濃度の高い輸液を皮下の静脈に注入しようとすると、強い痛みが起こり静脈炎を起こしてしまうというデメリットも存在しています。

そこで、高濃度の輸液の投与が必要な場合に選択される方法であるのが、IVH(中心静脈内高カロリー輸液)というわけなのです。

IVHは、上大静脈などの中心静脈にカテーテルを留置し、そこから高張・高浸透圧の糖質液やアミノ酸液、電解質、ビタミンなどを維持的に注入し、経腸栄養なしで生体の栄養状態を改善・維持する方法です。

このIVHには、カテーテルに輸液ルートを接続して投与を行うものと、皮膚の下にポートを埋め込んで、経皮的に血管内に薬剤や輸液を投与するものがあります。

経腸栄養が選択できない場合に行われるこのIVHなのですが、長期に渡って実施することで消化吸収機能や免疫能が低下したり、腸粘膜の萎縮を引き起こすという合併症も起こります。

さらに、輸液のみの栄養補給となることによって血糖値の変動(高血糖)や、肝機能障害、電解質の変動も起こってくるので注意が必要となります。

特にIVHを施行している患者さんには、糖の代謝に異常をきたしてしまう割合が高いと言われていて、これは糖の過剰投与や患者自身の耐糖能が低下してしまうことが原因とされています。

高血糖を引き起こしてしまった場合には、脱水を引き起こし重症化することもあるため、血糖や尿糖値の継続的な観察が重要となります。

また、ルートの挿入部の感染の危険が極めて高く、消毒や無菌操作といった感染予防の対策が重要となっています。

長期間カテーテルを血管内に留置することによって、カテーテルの先端に血栓ができることで細菌感染を起こしたり、形成された血栓によって血栓性静脈炎を引き起こし、最悪の場合には敗血症に至ることもあるため、長期にわたる場合にはその管理も重要になってきます。

IVHカテーテルの管理

ひとたびカテーテルを留置すると、感染や閉塞に関する観察を注意深く行う必要があります。

穿刺部位の皮膚状態や、出血や浸出液の有無、ドレッシング材によるかぶれなどがないかどうかについても観察が必要です。

また、ルートを引っ張ってしまうことによって固定糸が緩んでしまっていたり、最初の挿入固定位置よりも抜けてしまっていることも頻繁にあるため、挿入時の記録と比較して固定の位置も必ず確認しなければなりません。

IVHの輸液ルートを複数回使用する施設もあり、その際には患者の体外に固定しておくことになるため、患者が日常生活を送る中で引っ張ってしまったりしないようにループを作成してゆるみを作るなど、抜去の予防対策にも留意が必要です。

一度カテーテルを留置すると、週に2回(およそ48~72時間ごと)程度で刺入部の定期的な消毒が行われているのではないかと思いますが、それ以外でも入浴などによって刺入部の汚染があった際にはその都度十分な消毒を行う必要があります。

IVH留置中は感染予防の対策が大変重要となるので、もちろん輸液ルート一式やカテーテルそのものも定期的な交換が必要となります。

長期的な留置が可能であると言っても、やはりカテーテルなどは人体にとって異物となってしまうため、長い間留置し続けているとその周辺に血栓が形成されることとなり、それが原因で閉塞してしまう可能性があるためです。

このため、カテーテルは1~2週間を目安に交換する必要があるとされています。

他にも、薬剤の注入操作によって感染や空気塞栓を引き起こすこともあるため、三方活栓はできるだけ使用しないということや、やむを得ず使用する際には十分な消毒を行う、発熱物質や病原菌を除去できるフィルターを使用するようにして、薬剤を投与する際にはそのフィルターよりも上位から投与するといった点にも注意が必要となります。

また、輸液バッグ交換の際の空気の混入や、逆血によるカテーテル閉塞にも注意が必要となります。

基本的に腸管の安静を保つことを目的に行われる静脈栄養なのですが、始めでもご紹介したように、多くの合併症を併発するため、段階的に経腸栄養法に移行したり、併用していく方が良いとされています。